Insuficiencia Renal

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La enfermedad renal corresponde una gran cantidad de enfermedades agudas y crónicas, que pueden presentar diferentes cuadros o síntomas clínicos, tales como síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, litiasis renal, alteraciones de la función tubular e insuficiencia renal aguda o crónica.

Hoy en día, la enfermedad renal se ha convertido en un problema serio de salud pública, debido a su alta prevalencia. Existe evidencia que asocia esta condición patológica con los malos hábitos alimenticios, sedentarismo y enfermedades del síndrome metabólico, tales como diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y consumo de alcohol. Ahora bien, estas patologías son complejas pero en sus fases tempranas de fácil tratamiento, de manera que solamente una pequeña proporción de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal con sus complicaciones asociadas y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (Orozco DM, et al. 2015).

El riñón es un órgano importante debido a sus diversas funciones, destacando entre ellas la regulación del balance hídrico y de las concentración de electrolitos en el organismo, lo cual realiza modificando la composición de la orina a partir de diferentes procesos de regulación hormonal. Su capacidad funcional es tan grande que el sistema regulador se pone en marcha en casos de deshidratación o hiperhidratación mínimas, con un cambio de apenas un 2% en el contenido acuoso del cuerpo (Mataix J  & García L, 2002).

Teniendo en cuenta la importancia del riñón es necesario considerar algunas medidas adecuadas y específicas a nivel nutricional, además del claro componente médico y quirúrgico del caso.

Definiciones

Nefrona: Los riñones están constituidos por nefronas, las cuales son sus unidades funcionales. La sangre alcanza la nefrona a través de la arteriola aferente, la cual acaba formando un glomérulo, que es una estructura en forma de red capilar de hasta cincuenta capilares organizados en paralelo.

Filtración Renal: En condiciones normales, la estructura de la membrana glomerular impide el

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paso de células sanguíneas y estructuras moleculares complejas como proteínas (mayores al tamaño de la seroalbúmina, 18 x 75 Angstroms). No obstante, moléculas de menor peso molecular (ciertas proteínas, péptidos, agua, glucosa, aminoácidos, minerales y otras moléculas) sí son filtradas. Aunque el proceso de filtración es indiscriminado, existen fenómenos de reabsorción en los túbulos proximales para el caso de sustancias útiles para el organismo como agua, glucosa, aminoácidos y minerales.

Síndrome Nefrótico: La característica fundamental de este síndrome es un aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular, lo que da lugar a una gran pérdida de proteínas plasmáticas en la orina, que en situación normal no se filtrarían. Entre las causas de esta patología encontramos Enfermedad por “cambios mínimos”, Glomerulonefritis esclerosante focal, Glomerulonefritis membranosa, Nefropatía por analgésicos, Amiloidosis, Diabetes Mellitus, entre otras.

Insuficiencia Renal: En algunas enfermedades renales aparece una afectación de la filtración glomerular, lo que produce una insuficiencia renal que puede ser aguda o crónica. La insuficiencia, como tal, conduce a la falta de filtración, a una serie de alteraciones en los líquidos corporales, que si progresan puede conducir a la muerte si no se realiza lo que se denomina terapia sustitutiva de la función renal (diálisis peritoneal o hemodiálisis) o un trasplante renal en su caso.

Insuficiencia Renal Aguda: Se produce una pérdida o disminución brusca, generalmente reversible, de la función renal. Esto conduce a la acumulación de agua, algunos electrolitos y productos nitrogenados en el cuerpo. Normalmente no suelen afectarse las funciones endocrinas.

Insuficiencia Renal Crónica: Es aquella condición en la que hay una disminución de nefronas funcionales, y por tanto de la función renal, siendo las restantes las que intentan compensar ese fallo sin poder llegar a hacerlo completamente. Implica una destrucción irreversible del tejido renal, que a menudo tiene carácter progresivo, conduciendo finalmente a la muerte del individuo, pudiendo establecerse cuatro situaciones, las cuales se tratan específicamente con posteridad:

- Mantenimiento, que es la situación previa a la instauración de la terapia de reemplazamiento renal.

- Situación de hemodiálisis.

- Situación de diálisis peritoneal.

- Trasplante renal.

Diálisis: Consiste en pasar la sangre del enfermo renal a través de conductos limitados por una membrana de permeabilidad selectiva, al otro lado de la cual hay un líquido de diálisis que fluyen en sentido contrario. La permeabilidad de la membrana y la composición del líquido de diálisis permite el paso desde la sangre a este líquido de compuestos metabólicos de desecho (urea, creatinina, etc.) y electrolitos en exceso, impidiendo al mismo tiempo el paso de grandes moléculas como proteínas, así como diversas estructuras moleculares y células sanguíneas (Mataix J & García P, 2006).

Alimentación e Insuficiencia Renal Aguda

Una adecuada terapia nutricional va a depender de la patología subyacente al fracaso renal y de la situación nutricional del individuo, especialmente el grado de catabolismo. Basados en Mataix J & García P (2006), tendremos las siguientes recomendaciones: 

SITUACIÓN NO CATABÓLICA

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El tratamiento nutricionalmente independiente, de las pautas generales que se van a indicar, tendrá en cuenta los índices bioquímicos que vaya presentando el paciente concreto.

Energía. Se estima a partir del metabolismo basal calculado según las fórmulas de OMS o la de Harris-Benedict y aplicando el factor que valora la mayor o menor actividad física, que oscila alrededor de 1,2. No obstante, dada la condición aguda del fallo y su gran variabilidad, el cálculo real convendría hacerla por calorimetría indirecta mediante respirómetro.

Proteína. La cantidad y calidad proteica depende del grado de fallo renal y así, cuando la concentración de creatinina es menor de 400 mmol/L, no hay en general necesidad de restricción proteica, pero si se restringe algo la cantidad de proteína se utiliza una fuente de elevado valor biológico. Una cifra media aceptable sería 0,6-0,7 g / kg / día de proteína de gran calidad. Una menor ingesta proteica puede conducir a un no deseado balance nitrogenado negativo.

Sodio. Tanto en el paciente anúrico edematoso como oligúrico se debe restringir el sodio dietético, recomendándose unos niveles de 80-100 mmol/día, aunque pueden llegar a ser menores de 40 mmol/día (aproximadamente 4,5 g/ día) si se tiene que conseguir una restricción hídrica severa, ya que este electrolito no sólo retiene agua, sino que su ingestión a través de los alimentos provoca sed.

Potasio. Cuando el nivel plasmático se eleva a 5 mmol/L es preciso restringir el potasio dietético a 0,6-0,7 mmol / kg de peso deseable / día.

Agua. Cuando se haya restablecido el balance hídrico, la ingesta de líquido debe ser de 500 mL/ día, más el volumen de orina excretado el día anterior. Es aconsejable el control de peso y asimismo de electrolitos séricos y presión arterial, para ajustar el aporte nutricional.

Consideraciones alimentarias:

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El tipo de alimentos debe tener en cuenta las limitaciones nutricionales de tal modo que los alimentos aconsejados, limitados o anulados serían los siguientes:

- Restringir alimentos ricos en sal en caso de hipertensión arterial y/o edemas.

- Restringir alimentos ricos en K en caso de hiperpotasemia.

- A pesar de lo dicho, la situación anoréxica, presente frecuentemente en los enfermos con insuficiencia renal, obliga al uso de suplementos, que existen de diversos tipos en cuanto a su riqueza proteica, hidrocarbonada o grasa. Asimismo varían en su contenido sódico-potásico, de tal modo que la elección de uno u otro dependerá de la situación del paciente.

- En ocasiones, el fracaso renal agudo se acompaña de imposibilidad de aporte oral sobre todo en situaciones asociadas a estado de shock. En estos casos hay que recurrir a la nutrición parenteral total, utilizándose soluciones de aminoácidos diseñadas para estas circunstancias y que aportan como nitrógeno solamente aminoácidos esenciales e histidina (considerada como aminoácido esencial en estos casos).

- Si el paciente es sometido a hemodiálisis, se pueden utilizar soluciones estándares para evitar un balance nitrogenado negativo, depurándose mediante aquélla los productos tóxicos.

SITUACIÓN CATABÓLICA 

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Las complicaciones de un catabolismo aumentado y la propia enfermedad que lo produce conducen a una elevada mortalidad en estos pacientes, debiendo cuidar muchos aspectos y en especial impedir la depleción proteica muscular y la subnutrición. Estos pacientes requieren diálisis especialmente hemodiálisis o hemofiltración.

Energía. Se calcula de igual modo que se indicó anteriormente, pero aquí hay que tener en cuenta, además del factor actividad, el factor agresión, que puede ir de 1,25 a 1,6 en infección severa, hasta incluso 1,85-2,1 en grandes quemados. La relación energía no proteica / gramo de nitrógeno proteico estará entre 100 a 180 en los moderadamente catabólicos y de 85 a 100 en hipercatabólicos.

Proteína. El régimen restrictivo, tanto de proteína como de potasio y líquido, que ha sido seguido en épocas anteriores, se ha sustituido por uno más liberal al aplicar la correspondiente diálisis. En cuanto al aporte concreto de proteína, ésta debe ser elevada en función del grado de catabolismo proteico que presente el paciente. Así, una situación catabólica moderada requiere un aporte diario de 60 a 90 g, aumentando de 90 a 115 g en situaciones claramente hipercatabólicas. Estas cantidades máximas no compensan en términos absolutos las pérdidas proteicas, que pueden llegar a ser en hipercatabolismo entre 200 y 300 g / día, y lo que hacen es minimizar las citadas pérdidas dentro de lo posible. Por otra parte, son cantidades máximas porque en estos pacientes puede haber una capacidad limitada para la desaminación hepática de aminoácidos, lo que impide suministrar un aporte proteico superior a 125 g/ día.

Sodio y potasio. Se calculan sus requerimientos en función de las concentraciones séricas de electrolitos, aunque una ingesta inicial de 25-50 mmol/día (1,5-3 g de NaCl y de KCl) es bastante común en ambos casos.

Agua. El volumen de líquido necesario depende de la cuantía de la diuresis y de la función renal residual es aproximada mente de 2,5 L/día quedando el líquido para poder administrar nutrientes restringidos a menudo a 1-1,5 L, puesto que el restante se necesita para la infusión continua de cristaloides, limpieza de catéteres de infusión, control de presiones arterial pulmonar y venúsa central, y así como para administración de fármacos sedantes, relajantes musculares y agentes inotrópicos. Además, pueden ser necesarias inyecciones intravenosas de antibióticos y otros medicamentos.

Vitaminas y minerales. Se cubrirán como mínimo las ingestas recomendadas, cuidando especialmente a través de suplementación el complejo B, ácido fólico y vitamina C. El aporte de potasio, fosfato y magnesio suele restringirse administrándose en función de la evaluación bioquímica de los mismos. En otros casos, como el cinc, debe darse en cantidades algo superiores. En cuanto a la vía de administración nutricionaI se utilizará la vía enteral preferentemente, acudiendo a la nutrición parenteral si hay intolerancia digestiva con vómitos y/o diarreas o riesgo de aspiración pulmonar.

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Recomendaciones Nutricionales en la Prevención y Tratamiento de la Insuficiencia Renal

Control de Otros Problemas de Salud

Baja en grasa saturada y colesterol y en caso de presentar hipetrigliceridemias debe ser controlada en carbohidratos simples. Rica en frutos vegetales, alimentos fuente de fibra soluble, omega 3, estanoles vegetales, grasas monoinsaturadas y

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antioxidantes.

Es posible que las personas que padecen de enfermedad renal también sufran de diabetes y/o hipertensión (presión alta). Uno de los objetivos de su tratamiento es asegurar que estas enfermedades estén bien controladas ya que adicionalmente ayuda a prevenir problemas cardiacos; y es por eso que se recomienda las modificaciones en el estilo de vida:

- Dejar de fumar.

- Reducción de peso (especialmente en hipertensos). Mantener un peso saludable (IMC: 18.5-24.9 kg / m2), circunferencia de cintura: 88 cm – 102 cm.

- 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 días / semanan.

- Dieta hipoproteica: 0.8 – 1 g / kg / día.

- Ingesta de Sal: Para prevenir la hipertensión

- Reducir el consumo de alcohol.

Tratamiento Nutricional

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Nutrientes

Unidad

Insufiencia Renal Crónica

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

Energía

Kcal / kg / día

35-40 (a)

35-40

25

Proteína

g / kg / día

0.6 (b)

1-1.2

1.2-1.5

Grasa

% energía total

30-35 (c)

30-35

30-35

Fibra

g / día

>25

>25

>25

Minerales

Sodio

mmol / día

80-100 (d)

80-100

80-100

Potasio

mmol / día

30-50 (e)

30-60

30-60

Fosfato

mg / día

600-700

800-1100

800-1000

Calcio

mg / día

1300-1600

1300-1600

1300-1600

Magnesio

mg / día

200-300

200-300

200-300

a) En cualquier caso el aporte energético será el que le permita mantener un peso saludable

b) La cantidad de proteína será menor si se utilizan también aminoácidos y cetoanalógos o hidroxianálogos

c) Se conservan valores cercanos a los objetivos nutricionales de la OMS. Dependiendo del criterio médico se pueden tener porcentajes entre 25-30% del aporte calórico diario.

d) Esa cantidad es la indicada cuando haya que restringir el aporte de sodio.

e) El valor inferior corresponde a las cantidades recomendadas en la fase terminal de la situación de mantenimiento.

Tomado de: MATAIX VERDÚ, J & GARCÍA LUNA, P. (2006). Enfermedades Renales en Situaciones Fisiológicas y Patológicas. Madrid: Ergon.

Preguntas Comunes

¿Qué es Hemodiálisis?

Es un proceso cuyo objetivo es intentar reemplazar las funciones del riñón normal, y de ahí la denominación de riñón artificial al sistema de hemodiálisis. Los objetivos más concretos de la hemodiálisis son:

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- Impedir la pérdida desde la sangre al líquido dializante de moléculas importantes, bien de gran peso molecular como las diversas proteínas que están en la sangre o bien pequeñas, como glucosa.

- Eliminar las sustancias de desecho, como urea y creatinina, distintos iones o electrolitos que están en exceso (Na+, K+, etc.) o aquellos que resultar del metabolismo celular como uratos, fosfato y sulfato.

¿Qué es la Diálisis Peritoneal?

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La diálisis peritoneal y la hemodiálisis se basan en el mismo principio fisiológico, y su diferencia básica es que la diálisis peritoneal utiliza una membrana biológica que es el peritoneo.

La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) se puede aplicar a cualquier paciente con insuficiencia renal crónica siendo especialmente útil en individuos con problemas en el acceso vascular (diabéticos, por ejemplo), o aquellos que presentan fallo cardíaco, no pudiendo tolerar las modificaciones hemodinámicas de la hemodiálisis (Mataix J & García P, 2006).

¿Por qué las personas con insuficiencia renal pueden presentar anemia?

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Los riñones producen una hormona importante llamada eritropoyetina (EPO). Las hormonas son secreciones que el cuerpo produce para ayudar a que el organismo funcione y se mantenga sano. La EPO le dice al cuerpo que produzca glóbulos rojos. Cuando usted tiene insuficiencia renal sus riñones no pueden producir suficiente cantidad de EPO, lo cual reduce la cantidad de glóbulos rojos (Tomado de: Orozco DM, et al. 2015).

¿Es cierto que la suplementación con Monohidrato de Creatina daña los Riñones?

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No. No se han observado efectos negativos de la suplementación con creatina a largo plazo (20 g día-1 x 5 días seguido de 10 g día-1 x 51 días) sobre marcadores séricos de disfunción renal ni efectos negativos sobre la filtración glomerular, permeabilidad glomerular, reabsorción tubular ni patologías hepáticas (Mesa J, et al. 2002). De acuerdo con esto, Schröder y col. (2005) demostraron que la ingesta de creatina a largo plazo (5 g día-1) no genera ningún tipo de trastorno metabólico, al evaluar 16 marcadores clínicos de daño hepático, renal o muscular en un grupo de 18 jugadores profesionales de basketball suplementados durante 3 años. Por el contrario, se han descrito efectos negativos en pacientes con previa enfermedad renal que luego de ingerir 15 g creatina / día durante 7 días más una dosis de mantenimiento de 2 g creatina / día durante 49 días muestran su función renal deteriorada, la cual se restablece después de detener la ingesta del suplemento (Mesa J, et al. 2002). De esta manera, como proponen Kim y colegas (2011), altas dosis de creatina (>3-5 g día-1) no deben ser consumidas por individuos con enfermedad renal o por quienes presentan un riesgo potencial de disfunción renal (diabetes, hipertensión, tasa de filtración glomerular reducida, etc.) (Tomado de: Bonilla DA, 2013).

¿Es cierto que el consumo elevado de proteínas perjudica la función renal en sujetos saludables?

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No. A lo largo de los últimos años la mayor preocupación asociada a la función renal tiene que ver con el rol que tienen los riñones en la excreción de nitrógeno, y por lo tanto surgieron dudas de si una dieta alta en proteína puede sobrecargar los riñones. No obstante, las investigaciones científicas demuestran que en sujetos saludables esto no parece ocurrir. En un estudio en fisicoculturistas que consumieron una dieta alta en proteína (2.8 g por kilogramo de peso al día) no se observaron cambios negativos en los test de función renal (Poortsman & Dellalieux, 2000). Incluso un estudio muy reciente del Prof. Jose Antonio y col. (2016) demostró que el consumo de 2.6-3.3 g proteína / kg / día en sujetos jóvenes entrenados en fuerza, durante un periodo de 4 meses, no tiene efecto alguno sobre marcadores de función renal o hepática. Algunos años atrás, este mismo autor (Antonio J, et al. 2014) había llevado a cabo un estudio con 4.4 g de proteína por kilogramo de peso al día en sujetos que entrenaban con pesas, sin evidenciar tampoco efectos negativos.

Debemos resaltar que en individuos con enfermedad renal establecida se recomienda limitar el consumo de proteína, de manera que disminuye la ingesta diaria de proteína en relación a las dosis recomendadas hasta 0.8 g / kg / día.

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Bibliografía Principal

MATAIX VERDÚ, J & GARCÍA LUNA, P. (2006). Enfermedades Renales en Situaciones Fisiológicas y Patológicas. Madrid: Ergon.

OROZCO DM, FRANCO A, TRONCOSO LM, FRANCO YM, DUQUE V & PIZARRO JE. (2015). Recetario de Alimentación Saludable para Personas con Enfermedades Crónicas – Insuficiencia Renal Crónica. Universidad de Antioquia - Escuela de Nutrición y Dietética. Banco Universitario de Proyectos de Extensión “BUPPE”.

 

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